Độ chính xác lâm sàng khi giải thích chủ quan bằng giấy cắn

Độ chính xác lâm sàng khi giải thích chủ quan bằng giấy cắn

Kerstein test
Người dịch : Phạm Thị Thanh Hằng
Robert B. Kerstein1, John Radke2

1Formerly Department of Restorative Dentistry, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, MA, USA, 2BioResearch Associates, Inc., Milwaukee, WI, USA

Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định xem giải thích chủ quan bằng giấy cắn có là một phương pháp đáng tin cậy để xác định các lực nhai tương đối của các tiếp xúc răng.

Phương pháp: 295 bác sĩ lựa chọn các tiếp xúc răng ” Mạnh nhất ” và ”Yếu nhất ‘ trong sáu hình ảnh mặt nhai ghi dấu bằng giấy cắn mà sau này được so sánh với phương pháp đo lực tương đối của hệ thống phân tích khớp cắn điện toán T- Scan ở trên cùng 1 răng. Trung bình và độ lệch chuẩn được tính bằng năm thực hành lâm sàng và theo số lượng các khóa học cắn khớp theoo học. Một phân tích Chi-bình phương cũng được thực hiện.

Kết quả: độ chính xác trung bình cho 295 nha sĩ tham gia là 1,53 (± 1,234). Không có khác biệt đáng kể về số năm thực hành lâm sàng (P.0.16) hoặc số lượng các khóa học cắn khớp (P> 0,75). Các phân tích Chi-bình phương cho thấy độ nhạy 12,6%, độ đặc hiệu là 12,4%, giá trị tiên đoán dương tính 12,58%, và giá trị tiên đoán âm 12,42%. Cơ hội đã được tính toán ở 12,5% chính xác.

Kết luận: Giải thích chủ quan là một phương pháp lâm sàng không hiệu quả để xác định lực nhai tương đối trên tiếp xúc răng. Các điểm số thấp được ghi nhận từ một nhóm lớn của các nha sĩ tham gia cho thấy rằng các bác sĩ không thể phân biệt được lực nhai cao và thấp 1 cách đáng tin cậy từ việc nhìn vào các dấu giấy cắn. Phương pháp lâu đời này từ việc quan sát trực quan các dấu ghi bằng giấy cắn về lực nhai cần được thay thế bằng một phương pháp đo lường khách quan.

Từ khóa: Tải lực nhai, kích thước dấu giấy cắn, hệ thống phân tích khớp cắn điện toán, yếu nhất, mạnh mẽ nhất, Giải thích chủ quan của giấy cắn.

Giới thiệu
Giải thích chủ quan của giấy cắn là phương pháp thực hành phổ biến nhất mà các bác sĩ sử dụng để chọn tiếp xúc răng để điều trị cắn khớp. Không có dữ liệu nghiên cứu nào được công bố để cho thấy rằng bác sĩ có thể xác định chính xác lực nhai tương đối trên các tiếp xúc răng bằng cách sử dụng ” Giải thích chủ quan ” dấu giấy cắn. Kỹ thuật này được dựa trên giả thuyết rằng giấy cắn cho ra những dấu có đặc tính khác nhau rõ ràng biểu thị cường độ lực trên tiếp xúc răng . Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu chứng minh tiền đề rằng kích thước dấu giấy cắn, độ đậm, hoặc hình dạng sẽ biểu thị chính xác tải lực nhai. Mặc dù thiếu bằng chứng khoa học hỗ trợ việc sử dụng các Giải thích chủ quan này, nó là 1 phương pháp đã được sử dụng lâu đời, bằng phương pháp này nhiều nha sĩ cho rằng có thể xác định lực nhai tương đối của các tiếp xúc cắn khớp.

Giấy cắn được sử dụng để xác định các điểm tiếp xúc giữa răng hàm trên và răng hàm dưới. Mài chỉnh khớp cắn được thực hiện bằng cách chọn lọc mài dấu giấy cắn để có được sự ổn định khớp cắn (1) để thiết lập nhiều tiếp xúc cắn khớp trên toàn bộ cung răng, điều này biểu thị sự tiếp xúc đồng thời (2) và giảm áp lực lên trên răng và các mô nha chu (3) Các dấu được chọn để điều chỉnh thường được chọn dựa trên sự xuất hiệncủa chúng. Để hỗ trợ trong việc xác định răng và tiếp xúc nào cần điều chỉnh, sử dụng màng Shim Stock để bổ trợ cho việc sử dụng giấy cắn. Nhưng vì màng Shim Stock không đánh dấu lên răng, sự xuất hiện của giấy cắn được Giải thích chủ quan để chọn tiếp xúc răng cần điều chỉnh.

Điều này đã được ủng hộ trong sách giáo khoa về ‘cắn khớp’1-3,5-7 rằng kích thước thể hiện tải lực trong các dấu. Lời ghi chú cho kỹ thuật điều chỉnh khớp cắn mô tả hình ảnh được cho là dấu đậm và lớn cho thấy tải lực mạnh, dấu nhỏ hơn và nhạt hơn cho thấy tải lực yếu hơn(5-7). Ngoài ra, sự hiện diện của nhiều dấucó kích thước bằng nhau trải dài trên cung răng được cho là cường độ lực nhai bằng nhau đồng đều và diễn ra đồng thời.1 , 3,4-7 Những nguyên tắc cốt lõi của sự xuất hiện của giấy cắn là để đóng vai trò như một ” hướng dẫn ” cho bác sĩ lâm sàng để sử dụng trong quá trình giải thích chủ quan tải lực nhai tương đối trên các tiếp xúc răng.

Các nghiên cứu được công bố về giấycắn là phân tích về tính chất vật lý của các dải đánh dấu (độ dày, thành phần, mực in chất nền, sự biến dạng dẻo), mà không giải thích là giấy cắn có thể đo được tải lực nhai tương đối 8-10 Nghiên cứu phân tích cho dù đặc điểm kích thước giấy cắn có biểu thị tải lực nhai phù hợp thì cũng không có sự tương quan giữa kích thước của giữa kích thước dấu giấy cắn và tải lực nhai.(11-13) Năm 2007, Carey và cộng sự.(11) phân tích 600 dấu giấy cắn làm bằng tải lực lên phôi epoxy với từng bước tăng tải nhai (giữa 0 và 500 N). Các tác giả báo cáo có một sự biến đổi lớn về kích thước dấu được gắn liền với mỗi bài kiểm tra lực tải,điều này cho thấy nhiều kích cỡ dấu có thể biểu thị cho cùng 1 lực tải. Họ cũng đã chứng minh rằng sự gia tăng tải trọng đã không dẫn đến một sự gia tăng tương ứng kích thước dấu trên bất cứ răng nào. Thay vào đó, họ quan sát thấy dưới tải trọng cao hơn, đôi khi các khu vực đánh dấu giấy cắn giảm kích thước. Cuối cùng, nghiên cứu cho thấy sự tương ứng ở 21% giữa tải lực và kích thước dấu, chỉ ra một xác suất thấp mà các kích thước dấu tương mô tả lực nhai tương ứng. Kết quả của nghiên cứu chỉ ra rằng kích thước dấu tương đối không thể được sử dụng 1 cách đáng tin cậy để đo lường lực nhai tương đối.

Trong năm 2008, Saad và cộng sự. (12) thử nghiệm cả độ tin cậy và sự mô tả lực nhai của giấy cắn bằng cách sử dụng hai độ dày khác nhau của giấy tờ giấy cắn (dày 23 và 60 pm) được đặt giữa khuôn ivorine nhân tạo khi được đặt tải lực với ba tải trọng khác nhau (150, 200, và 250 N).

Các tác giả đã đưa ra báo cáo rằng dấu nhiều hơn và lớn hơn thu được với giấy dày hơn, và rằng kích thước dấu không thay đổi đáng kể với sự gia tăng lực tải. Họ cũng lưu ý rằng các bác sĩ lâm sàng cần dùng sự ” nhạy bén ” để giải thích chủ quan các dấu cắn và phân biệt đúng sai từ các tiếp xúc răng. 12

Trong năm 2012, Quadeer Sarah (et al.13) yêu cầu 30 đối tượng nữ có răng tự lồng múi răng sử dụng giấy cắn để đánh dấu tiếp xúc răng sau hàm trên. Hai trăm bốn mươi dấu giấy cắn được chụp ảnh và so sánh với phương pháp đo lường tải lực nhai trên mỗi răng (% lực/ răng) bằng máy phân tích khớp cắn điện toán T – Scan, thực hiện trên cùng răng. Diện tích bề mặt của dấu giấy cắn lớn nhất trong mỗi góc phần tư (tính bằng pixel ảnh), được đối chiếu với phần tram lực đo bằng hệ thống ghi dấu khớp cắn điện toán trên cùng một răng, để xác định mức độ thường xuyên dấu giấy cắn lớn nhất được đặt trên răng có tỉ lệ % lực lớn nhất . Các tác giả cho rằng dấu giấy lớn nhất tương ứng với các răng chịu lực mạnh nhất chỉ có 38,3%, và chỉ có 6,4% diện tích vủng bề mặt ghi dấu được tạo ra bởi lực tác dụng, (10) vì 93,6% của vùng ghi dấu là kết quả của các yếu tố khác không liên quan đến lực (hình dáng mặt nhai,bề mặt ướt / khô). Họ đã viết ” lựa chọn tiếp xúc răng mạnh mẽ nhất sử dụng sự xuất hiện dấu giấy cắn như một hướng dẫn tốt nhất là không có căn cứ, và tệ hơn, rất dễ bị lỗi. chỉ có 38% lần dấu giấy cắn lớn nhất chỉ ra lực nhai lớn nhất, một nha sĩ sẽ lựa chọn các răng không chính xác ít nhất 62%.(13)

Công nghệ phân tích khớp cắn điện toán đầu tiên được giới thiệu vào giữa năm 1980.(14) phần cứng, phần mềm, và các cảm biến đều được phát triển bởi các nhà sản xuất, chẩn đoán và điều trị khớp cắn ngay trên ghế nha.(15-17). Cảm biến thế hệ IV của hệ thống T-Scan III (Tekscan Inc., South Boston, MA, USA) đã được chứng minh là có khả năng đo lường lực nhai tương đối 1 cách liên tục.(18) Cảm biến là một cảm ứng điện tử, bọc Mylar, màng mỏng cảm biến, mà có thể đo được 256 mức lực nhai tương đối khi bệnh nhân cắn lại, hoặc cho cử động trượt hàm sang bên thực hiện trên mặt cảm biến.(15-17) . Đầu ra kỹ thuật số của cảm biến điện tử tỷ lệ thuận với tải lực nhai lên mỗi điểm tiếp xúc, được mã hóa màu sắc cho tải lực nhai tương đối, và được đặt tại vị trí trong cung răng nơi mà trên bề mặt cảm biến nhai xảy ra tiếp xúc. Các dữ liệu lực nhai hiển thị trên phần mềm theo không gian hai và ba chiều được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị các quá tải lực nhai. [16] image001
Hình 1 Dấu giấy cắn ở mặt trong răng trước hàm trên. Dấu mũi tên biểu thị tiếp xúc răng mạnh nhất và yếu nhất.
.Các mục tiêu cụ thể của điều tra này là:
(1) Để kiểm tra năng lực lâm sàng của các nha sĩ sử dụng Giải thích chủ quan của việc ghi dấu tiếp xúc cắn khớp bằng giấy cắn khi xác định tải lực nhai tương đối.
(2) (2) Để xác định xem Giải thích chủ quan của giấy cắn là một phương pháp đáng tin cậy cho các nhà lâm sàng để sử dụng khi xác định lực nhai tương đối.
(3) Đây là nổ lực đầu tiên, nghiên cứu thử thách chẩn đoán lâm sàng, so sánh độ chính xác của các tiếp xúc răng mạnh mẽ và không mạnh mẽ được nha sĩ chẩn đoán với dữ liệu đo lường tải lực nhai tương đối thực. Cuộc nghiên cứu đã kiểm tra làm thế nào một nhóm lớn các bác sĩ lâm sàng có thể quan sát dấu giấy cắn kề nhau và chọn các tiếp xúc cắn khớp 1 cách đáng tin cậy.

Vật liệu và phương pháp
Hai trăm chín mươi lăm nha sĩ lâm sàng có số năm kinh nghiệm khác nhau (0-20 + năm), và số lượng khóa học cắn khớp khác nhau (0-7 + khóa học cắn khớp liên tục đã được thực hiện) đã được hỏi xin phép tham gia vào một nghiên cứu đánh giá hiệu giấy cắn. Các đối tượng tiềm năng đã được thông báo rằng họ sẽ được tham gia 1 bài kiểm tra ” quan sát hình ảnh ”. Những người đồng ý tham gia vào nghiên cứu này đã đồng ý làm bài kiểm tra. Những người không đồng ý thì không tham gia kiểm tra. Nha sĩ đồng ý quan sát sáu hình ảnh dấu giấy cắn trên những nhóm nhỏ răng hàm trên. Ngoài ra,cũng có sự cho phép bằng lời từ sáu bệnh nhân để hình chụp răng của họ trước được sử dụng trong bài kiểm tra. Không có hình ảnh ngoài mặt nào của bệnh nhân được chụp lại và chúng không được đưa vào nghiên cứu. Các giao thức nghiên cứu được đánh giá bởi hội đồng đánh giá (Solution Insttutional Review Board), xác định giao thức nghiên cứu giả thuyết là phù hợp với quy định của OHRP về bảo hộ các con người (45 CFR 46), và đã được phân loại là được miễn; loại 1-4.

image002

Hình 2: Dấu giấy cắn răng sau hàm trên bên phải với hồ sơ lực phân tích điện toán tương ứng. Mũi tên biểu thị tiếp xúc răng mạnh nhât và yếu nhất

 

Hình 3: Những dấu giấy cắn liền kề nhau trên răng sau hàm trên bên phải với hồ sơ lực phân tích điện toán tương ứng. Mũi tên chỉ vào tiếp xúc răng mạnh nhất và yếu nhất.
Các hình ảnh lâm sàng thể hiện trong hình. 1-6 đã được trình chiếu cho những người tham gia, không có dữ liệu trả lời so sánh máy tính. Những người tham gia được yêu cầu xác định 1 tiếp xúc răng mạnh mẽ nhất, và tiếp xúc răng yếu nhất trong mỗi bức ảnh bằng cách sử dụng Giải thích chủ quan trong cùng một cách mà họ sử dụng Giải thích chủ quan trong thực hành lâm sàng. Những người tham gia được hướng dẫn là chỉ có hai địa tiếp xúc răng đúng cho mỗi bức ảnh, như vậy mà họ chỉ có thể báo cáo 2 tiếp xúc mỗi hình (1 mạnh nhất, 1 yếu nhất).

image003

Hình 4: Dấu giấy cắn trên cầu răng sau hàm trên bên phải với hồ sơ lực phân tích khớp cắn điện toán tương ứng. Mũi tên chỉ vào tiếp xúc mạnh nhất và yếu nhất

image004

Hình 5: Dấu giấy cắn răng sau hàm trên bên phải với hồ sơ lực phân tích khớp cắn điện toán tương ứng, Mũi tên chỉ vào tiếp xúc răng mạnh nhất và yếu nhất.

image005

Giấy cắn / phương pháp hình ảnh. Trong thực hành phục hình liên tiếp liên quan đến điều chỉnh mặt nhai có máy tính hướng dẫn, một nhà lâm sàng duy nhất được lựa chọn các khu vực của hàm trên từ sáu bệnh nhân khác nhau, được ghi dấu trong quá trình lặp đi lặp lại lồng múi tự thân với giấy cắn dày 23 micron (Accufilm, Parkell, Inc., Farmingdale, NY, USA), đã được chứng minh để tạo ra số lượng ít nhất âm tính giả .[9] Dấu được ghi trên răng đã được làm khô, sau đó bệnh nhân lặp lại đường đóng hàm tự ý thông qua giấy cắn. Không có ghi dấu vận động sang bên được sử dụng trong nghiên cứu. Các dấu cắn có màu được chụp ảnh qua gương sử dụng một máy ảnh kỹ thuật số SLR với khẩu độ F32 và tốc độ màn trập 2/5 giây (Nikon D3100; Nikon Inc, Melville, NY, USA).

image006

Hình 6: Dấu giấy cắn răng nanh và răng cối nhỏ hàm trên bên phải với hồ sơ lực phân tích khớp cắn điện toán tương ứng, Mũi tên chỉ vào tiếp xúc răng mạnh nhất, yếu nhất.

Sau khi hình ảnh lâm sàng được thu thập, khi mà tất cả các dấu cắn dễ dàng nhận thấy, 1 phân tích khớp cắn điện toán T- Scan Multi-bite được thực hiện trên cùng 1 bệnh nhân (13,16), đo lực nhai tương đối của các tiếp xúc răng được chụp ảnh. Bản ghi Multi-bite được lưu trữ vào sau đó so sánh các hình ảnh ghi bằng giấy cắn để tạo hồ sơ đo lường lực tương đối trên răng được đánh dấu. Tất cả sáu bức ảnh được tải về máy tính, và dán vào một tài liệu (Microsoft Word 2003, Microsoft Inc., Seattle, WA, USA) phù hợp bên cạnh từ MẠNH NHẤT và YẾU NHẤT.

Những người tham gia được hỏi hai câu hỏi nhiều lựa chọn, những câu hỏi này được sử dụng để nhóm những người tham gia với nhau để phân tích thống kê:
1. Số năm thực hành lâm sàng: a. 0-5, b. 6-10, c. 11-15, d. 16-20, e. 20 +
2. Số lượng các khóa học giáo dục thường xuyên về cắn khớp họ đã tham dự trước đây: a. 03, b. 4-6, c. 7 +
Để thực hiện đúng các bài tập, mỗi người tham gia đã được hướng dẫn để vẽ một đường duy nhất bằng mực, nối từ những từ MẠNH NHẤT và YẾU NHẤT (xuất hiện bên cạnh mỗi bức ảnh) vào tiếp xúc răng tương ứng mà các người tham gia cho rằng phản ánh đứng lực nhai . Một bài kiểm hoàn thành đúng chỉ có hai dòng trên mỗi bức ảnhvẽ từ 2 từ đó đến 2 tiếp xúc cắn khớp. Bài kiểm có hơn hai dòng trả lời được loại bỏ, và bất kỳ bài kiếm chỉ hoàn tất một phần cũng bị loại bỏ. Không người tham gia nào chỉ ra chính xác các tiếp xúc răng mạnh nhất và yếu nhất, do đó các thử nghiệm trong tương lai có thể được thực hiện mà không ảnh hưởng đến kết quả của thử nghiệm trong tương lai.

Chấm điểm
Dữ liệu phân tích khớp cắn điện toán T- Scan Multi-bite được sử dụng như ” đáp án chìa khóa” để phân loại các lựa chọn tiếp xúc răng của người tham gia (Hình. 1-6). Trong giao diện 2D của dữ liệu lực tương đối, các lực lượng cao nhất có màu đỏ hoặc hồng, và các lực lượng thấp nhất có màu xanh. Trong giao diện 3D, chiều cao cột màu tương tự mô tả nhiều nhất tương đối và tiếp xúc răng yếu nhất. Điểm mỗi người tham gia đã được tính toán bằng cách so sánh tiếp xúc răng mạnh nhất và yếu nhất được người tham gia chọn với hồ sơ của lực nhai tương đối đo được của mỗi bức ảnh. Một lựa chọn tiếp xúc cắn khớp chính xác (ghi như là ” + ”) xảy ra khi đường từ MẠNH NHẤT và / hoặc YẾU NHẤT chạm hoặc gần chạm trong vòng 1 mm, dấu giấy cắn tương ứng với các xúc mạnh nhất hoặc yếu quan sát được trong dữ liệu phân tích khớp cắn điện toán Multi-bite. Một lựa chọn tiếp xúc không chính xác (ghi như là ” – ”) xảy ra khi đường từ MẠNH NHẤT và / hoặc YẾU NHẤT chạm vào giấy cắn trên răng khác so với nơi lực nhai mạnh nhất và yếu nhất đặt lên đó, hoặc khi đường mực chạm vào những tiếp xúc khác trên cùng răng. Điểm A được ghi nhận nếu các tiếp xúc răng đúng được lựa chọn, nhưng sự lựa chọn MẠNH NHẤT và YẾU NHẤT bị đảo ngược. Mỗi câu hỏi hình ảnh được ghi nhận từ 1-2 đúng, kết quả ở sáu hình được ghi nhận từ 0-12 đúng.

Từng điểm cá nhân được lập bảng tính để phân tích thống kê (Excel 2003, Microsoft Corp, Seattle, WA, USA) được nhóm lại theo câu trả lòi câu hỏi vòng loại của người tham gia. Trung bình và độ lệch chuẩn được xác định cho tổng người tham gia nghiên cứu (n = 295), năm kinh nghiệm lâm, và số lượng của các khóa học cắn khớp liên tục được thực hiện. Các nhóm được phân tích thống kê sử dụng phép kiểm 2 mẫu với phương sai bằng nhau (bảng 1).

Một trăm và 1 bài kiểm máy tính hoàn chỉnh được lựa chọn trải qua phân tích chi bình phương, câu trả lời được ghi nhãn dương tính thật khi xác định đúng tiếp xúc mạnh nhất và âm tính thật khi xác định đúng tiếp xúc yếu nhất. Câu trả lời sai tiếp xúc mạnh nhất được ghi nhãn dương tính giả và đánh giá tiếp xúc yếu nhất sai được ghi nhận là âm tính giả. Từ kết quả phân tích chi bình phương tính ra độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính.

Kết quả:
Điểm số trung bình cho tất cả các nhóm (295) là 1.534 (61.236) câu trả lời đúng trong số 12, hay 12.8 % đúng. Điểm số cao nhất là 7 thuộc về 1 nha sĩ thuộc nhóm ít kinh nghiệm lâm sàng nhất (0-5 năm thực hành lâm sàng; 0-3 khóa học cắn khớp liên tục). Điểm số 7 này có độ lệch chuẩn khoảng 4 so với chỉ số trung bình với phân phối chuẩn, có khả năng từ 1 tới 15, 787. Do đó, 7 trong số 12 đúng có thể đạt được ở cả đối tượng có giải thích chủ quan hơn mức trung bình hay là nhờ may rủi.Tuy nhiên không có bất cứ sự khác biệt nào giữa các nhóm có số năm kinh nghiệm (P.0.1236-0.978) cũng như khóa học cắn khớp (P.075-0.94) khác nhau.

Bảng 2 Các kết quả phân tích Chi-bình phương của 101 điểm số của các đối tượng được lựa chọn ngẫu nhiên. Độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình thấp cho thấy sự thiếu tin cậy trong việc xác định cả hai giá trị lực cao và thấpsử dụng Giải thích chủ quan của dấu giấy cắn.

Phân tích chi bình phương- độ tin cậy của xác định lực bằng thị giác
Lực mạnh nhất Lực yếu nhất
Đúng 77 76
Sai 535 536
Tổng 612 612
Độ nhạy TP/(TP + FN) 0.126 12.60%
Độ chuyên TN/(TN + FP) 0.124 12.40%

Hệ số biến thiên (SD / trung bình) cho từng nhóm trong bảng 1 là khá lớn, dao động từ 0,743 cho nhóm 11-15 năm kinh nghiệm lâm sàng, 0,919 cho nhóm 0-5 năm kinh nghiệm lâm sàng. Khi độ lệch chuẩn là lớn gần bằng trung bình, chỉ ra rằng biến thể là khá lớn. Tuy nhiên, sự biến thiên không đáng kể giữa các những nhóm 5 năm kinh nghiệm khác nhau hay những nhóm 3 khóa học cắn khớp khác nhau.

Từ một tập hợp ngẫu nhiên của người tham gia (n = 101), phân tích Chi-bình phương điểm số cho thấy độ nhạy 12,6%, độ đặc hiệu là 12,4%, giá trị tiên đoán dương tính 12,58%, và giá trị tiên đoán âm 12,42% (bảng 2). Các nhóm tập hợp lại như một tổng thể đạt được 12,66% các câu trả lời chính xác. Dựa trên số lượng các cơ hội có thể xảy ra, xác suất 12,5% các câu trả lời có thể được lựa chọn một cách ngẫu nhiên, vì số lượng trung bình câu trả lời cho mỗi câu hỏi là chỉ có tám (một trong tám là dương tính thật, và một trong tám là âm tính thật cho mỗi câu hỏi-hình ảnh). Các đối tượng lựa chọn tốt hơn chỉ 0,16% so với cơ hội. Điều này cho thấy rằng một số điểm 7 câu trả lời đúng, lệch chuẩn 4 phía trên điểm số trung bình, là một điểm số rất cao (chỉ có một người đạt được điều đó) và một điểm số 0 câu trả lời đúng chỉ là một số điểm hơi thấp. Điểm 0 chính xác chỉ có độ lệch chuẩn là 1 dưới trung bình vì nhiều đối tượng đạt 0. Điểm số trung bình là 1 câu trả lời đúng, bởi vì một nửa số điểm hoặc là 0 hoặc là 1.

Bảng 3 cho thấy sự phân bố của các câu trả lời đúng theo năm kinh nghiệm Mặc dù các nhóm với 20 + năm kinh nghiệm chiếm hầu hết người tham gia, điểm số tương đối trong những nhóm có năm kinh nghiệm khác nhau rất tương tự nhau. Trong thực tế, 78,1% của tổng số điểm bao gồm không, một, hoặc hai câu trả lời là đúng. Như vậy, nhiều người tham gia trả lời sai ít nhất 10 câu trên 12 sử dụng những nguyên tắc giải thích chủ quanđể lựa chọn các tiếp xúc cắn khớp. Sự phân phối câu trả lời đúng này không cho thấy các bác sĩ lâm sàng có nhiều kinh nghiệm hơn sẽ chọn đúng những tiếp xúc lực mạnh hay yếu hơn những người khác nếu chỉ dựa vào dấu giấy cắn.
Bảng 4 Số lượng câu trả lời đúng cho mỗi nhóm được lựa chọn bởi số lượng các khóa học cắn khớp: 96% số người tham gia chỉ ghi được ba câu trả lời chính xác hoặc ít hơn

Câu trả lời đúng cho mỗi nhóm theo số lượng các khóa học cắn khớp
Số câu đùng 0-3 khóa học 4-6 khóa học 7 +khóa học Tổng %
5 hay hơn 1 0 0 1 0.99%
4 1 0 2 3 2.97%
3 4 4 6 14 13.86%
<3 29 17 37 83 82.18%
Lưu ý: Nhóm này là 101 đối tượng được lựa chọn ngẫu nhiên để kiểm định chi-bình phương.

Bảng 4 cho thấy sự phân bố câu trả lời đúng trong số 101 người thuộc những nhóm có số lương khóa học cắn khớp khác nhau được lựa chọn 1 cách ngẫu nhiên. Phân phối này tương tự 1 cách đáng kể so với bảng 3. Điều này cho thấy gia tăng tham dự các khóa học cắn khớp không cải thiện được khả năng của học viên để lựa chọn chính xác tiếp xúc mạnh hay yếu sử dụng giải thích chủ quan trên dấu giấy cắn.

Bàn luận
1. Kết quả của nghiên cứu này bác bỏ Giả thuyết Null khi cho rằng nha sĩ có thể xác định chính xác tải lực nhai tương đối lên các tiếp xúc răng sử dụng giải thích chủ quan bằng cách đánh giá hình ảnh giấy cắn về kích thước màu sắc hình dạng.
2. Kết quả chỉ ra rằng Giải thích chủ quan không phải là một phương pháp đáng tin cậy cho các nhà lâm sàng sử dụng khi xác định tải lực nhai tương đối trên tiếp xúc răng. Số trung bình rất thấp cho mỗi nhóm lâm sang được phân tích (<2 câu trả lời chính xác) kết hợp với tổng n cao (295 người), khẳng định rằng các bác sĩ không thể xác định tải lực nhai tương đối bằng cách quan sát những dấu giấy cắn (Bảng 1).
3. Các phân tích Chi-bình phương của 101 bài kiểm tra ngẫu nhiên cho thấy rằng quan sát trực quan dấu giấy cắn là 1 phương pháp không hiệu quả để xác định mức độ tải lực nhai (Bảng 2).
4. Bảng 3 và 4 cho thấy rằng bất kể số năm thực hành lâm sàng, hoặc số lượng của các khóa học cắn khớp, hầu hết các đối tượng nghiên cứu đã ghi điểm kém. Đối với toàn các nhóm năm thực hành lâm sàng, chỉ có 5,8% số người tham gia đã ghi được 4 hoặc hơn câu trả lời đúng, trong khi 94,2% số người tham gia ghi được 3 hoặc ít hơn câu trả lời đúng. Đối với toàn các nhóm có số khó học cắn khớp khác nhau, chỉ có 3,96% số người tham gia đã ghi được 4 hay hơn câu trả lời chính xác, trong khi 96,04% số người tham gia ghi được 3 hoặc ít hơn.
5. Cả hai bảng xác nhận rằng sử dụng Giải thích chủ quan có thể dẫn đến việc lựa chọn sai tiếp xúc răng có lực mạnh hay yếu của nha sĩ. Sự thể hiệm kém của 1 nhóm lớn các nha sĩ liên quan trực tiếp đến thực tế rằng đặc trưng kích thước dấu giấy cắn và độ đậm nhạt là không đáng tin cậy để nha sĩ có thể phân biệt được các tải lực nhai khác nhau (8-13).
6. Các kết quả của nghiên cứu này đưa ra câu hỏi về những nguyên tắc giải thích chủ quan được chấp nhận rộng rãi, và sự tin tưởng vào vệc giấy cắn có khả năng mô tả được tải lực nhai.
Vì đây là nghiên cứu đầu tiên cố gắng đánh giá liệu Giải thích chủ quan của dấu giấy cắn có là một phương pháp đáng tin cậy cho các nha sỉ để sử dụng, kết quả không thể ủng hộ hay bác bỏ các kết quả của các nghiên cứu trước đây về tính chính xác của Giải thích chủ quan (không có nghiên cứu nào; Giải thích chủ quan luôn được tin dùng mặc dù không được thử nghiệm trong bất kỳ phân tích khoa học nào). Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu hỗ trợ thêm cho các nghiên cứu gần đây rằng không tìm thấy mối tương quan nào giữa dấu giấy cắn và tải lực nhai (11-13) Những phát hiện của nghiên cứu này cho thấy rằng nha sĩ sẽ mắc lỗi chẩn đoán khi xác định tải lực nhai khi quan sát những hình dạng và kích cỡ của các dấu giấy cắn. Điều này có thể do thực tế rằng có mối tương quan kém giữa các đặc trưng giấy cắn và tải lực nhai. Các dấu giấy cắn không có khả năng để mô tả tải lực nhai tương đối (11-13) kết hợp với các bác sĩ không có khả năng của để xác định lực nhai tương đối bằng cách quan sát các dấu giấy cắn, giải thích tại sao các kết quả tổng điều tra này rất kém.

PHÂN TÍCH MÔ TẢ VỀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA DIỆN TÍCH IN DẤU CẮN TRÊN CÁC RĂNG NGHIÊN CỨU VÀ LỰC CAO/THẤP CÁC RĂNG PHẢI CHỊU ĐỰNG SAU KHI PHÂN TÍCH ĐIỆN TÓAN T- SCAN
Có nhiều tài liệu đã viết rằng dấu giấy cắn khác nhau rất đa dạng và có thể không lặp lại được.(3,10)Hình 1-6 minh họa sự biến thiên lớn về kích thước và hình dạng của dấu giấy cắn. Trái với những gì đã được ủng hộ,sự tương ứng giữa kích thước dấu giấy cắn và sự mô tả lực (dấu đậm lớn mô tả những tiếp xúc mạnh và nhãn hiệu nhỏ nhạt chỉ ra những tiếp xúc yếu),(1-3,5), khi quan sát hình. 1-6 sử dụng kích cỡ để mô tả lực nhai rõ ràng là một phương pháp rất không chính xác. Trong hình. 1, ở mặt gần trong của răng # 9, có một dấu rất nhỏ so với một dấu lớn hơn nhiều ở giữa mặt trong răng # 10. Tuy nhiên, hồ sơ lực mặt gần trong răng # 9 lớn hơn nhiều so với giữa mặt trong # 10. Cũng trong hình. 1, mặt trong răng #8 có một loạt các dấu nhỏ hơn so với dấu có mặt trên răng # 9, nhưng tổng % lực của các dấu trên răng # 8 bằng với răng # 9. Loại thông tin khớp cắn chi tiết cần cho việc cân nhắc điều trị cho bệnh nhân này không thể được thu thập nếu chỉ nhìn vào các dấu cắn. Nó chỉ có thể đạt được thông qua việc sử dụng công nghệ đo lường lực nhai để đánh giá sự phân bố lực nhai trên mỗi tiếp xúc cắn khớp và tiếp xúc răng. Trong hình. 2, có dấu giấy cắn lớn, rộng hiện diện trên răng # 4 và 5, nhưng các tiếp xúc răng có lực cao nhất là nơi có dấu cắn nhỏ ở mặt trong của hố trung tâm răng # 3. Lưu ý rằng răng # 5 có tỷ lệ phần trăm tổng lực bằng răng # 3, mặc dù có thể nhìn thấy sự chênh lệch kích thước dấu. Hình 2 là 1 ví dụ minh họa rất tốt rằng kích thước dấu giấy cắn không đáng tin cậy để mô tả lực nhai. Răng # 4 có một dấu đỏ rất lớn trên đỉnh múi, nhưng điểm này được đo có 1 lực rất thấp mặc dù kích thước của nó. Trong hình. 3, các điểm tiếp xúc mạnh nhất và yếu nhất có kích thước gần như bằng nhau (múi gần ngoài răng # 2 là cao nhất; rìa múi xa răng # 4 là thấp nhất), điều này mâu thuẫn với sự tương đương giữa kích thước dấu cắn và tải lực đã được viết ra trước đây: kích thước dấu giấy cắn có thể biểu thị lực tương ứng (1-3,5-7 ). Trong hình. 3, hai dấu có kích thước bằng nhau biểu thị cho tải lực rất khác nhau. Hình ảnh này đã khẳng định những phát hiện của nghiên cứu Carey rằng một kích thước dấu cắn duy nhất có thể đại diện cho nhiều tải lực (11) Các biểu hiện tiếp xúc dạng ” quầng ” rong hình. 4 trên răng # 3, điều mà trước đây được cho rằng mô tả cho 1 lực nhai cao (vì mực in mất ở giữa), thực sự đây là một tiếp xúc yếu. Ngoài ra, các dấu nhỏ trên mặt xa răng # 5 biểu thị cho một tiếp xúc mạnh. Hình 5 có chứa một dấu âm giả hiện diện ở mặt gần trong răng # 3 nơi không xuất hiện lực nhai. Thực tế lâm sàng rằng giấy cắn để lại dấu dương tính giả, bất chấp những khả năng có thể làm giảm thiểu dấu hiệu dương tính giả, không tương thích với khả năng của nah sĩ hiểu biết về những tiếp xúc răng diễn ra thật sự. Trong hình. 6, các dấu giống vết xước trên mặt xa trtong của răng # 4 mạnh mẽ hơn rõ ràng so với các dấu cắn màu đỏ / đen lớn hơn nhiều trên răng # 5. 6 con số này minh họa rõ ràng rằng kích thước nhãn không thông báo chon ha sĩ các tiếp xúc mạnh , yếu 1 cách đầy đủ.
Kích thước dấu giấy cắn không có khả năng mô tả tải lực đã chứng minh trong hình. 1-6, kết hợp với kết quả của cuộc điều tra này và các bài báo nghiên cứu về giấy cắn/lực hiện nay (11-13) cho thấy nhu cầu cần có 1 biện pháp có thể đo chính xác lực nhai và có thể tái lập lại được tiêu chuẩn chỉ thị khớp cắn , nơi các nha sĩ không chỉ sử dụng Giải thích chủ quan. Các tác giả cho rằng y đức và tiêu chuẩn chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân nha khoa, đòi hỏi ngành nha cần thay đổi cách mà khớp cắn được chẩn đoán, phân tích và điều trị.

Công nghệ phân tích khớp cắn điện toán đã được chứng minh là có khả năng đo lưởng lặp đi lặp lại tải lực nhai tương đối (18) công nghệ này giúp loại bỏ tính chủ quan của nha sĩ lâm sử dụng giấy cắn: kích cỡ, màu sắc để đánh giá tải lực nhai. Nó thay thế cho quá trình chủ quan bằng một quá trình khách quan dựa vào sự khác nhau của các tải lực nhai sẽ tạo ra những thay đổi kháng trở khác nhau, sau đó sẽ được ghi nhận bằng sensor trong quá trình lồng múi (16) Những thay đổi kháng trở được sắp xếp theo thứ tự thời gian khi mà các tiếp xúc cắn khớp tuần tự xảy ra trong số gia 0.03s, và được đánh giá qua 256 cấp độ của tải lực. Bằng cách sử dụng công nghệ không liên quan với sự xuất hiện các đặc trưng dấu cắn có sẵn này, nha sĩ có thể phân tích đúng, chính xác, đo lường các tiếp xúc yếu hoặc vượt quá mức mà không sử dụng sự đánh giá chủ quan nào.

Kỹ thuật phân tích khớp cắn điện toán T – SCAN được dự đoán sẽ cải thiện việc xác định và điều trị những tiếp xúc quá tải trên bộ răng tự nhiên, miếng trám, hàm giả. Những kết quả cải thiện trên bệnh nhân sử dụng phương pháp đo lường này giảm thiểu sự xác định tiếp xúc răng quá tải kém chính xác và chủ quan nếu chỉ dựa vào dấu giấy cắn. Trong quá trình mài chỉnh khớp cắn điều này càng cải thiện rõ ràng hơn. Bởi vì sự giải thích chủ quan thiếu chính xác, cần thay thế phương pháp phát hiện mù mờ này bằng 1 kỹ thuật đo lường lực cắn chính xác hơn.

Hạn chế của nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, chỉ sử dụng hình ảnh của hàm trên vì tải lực nhai tương đối đo bằng kỹ thuật điện toán chỉ được thể hiện đồ họa trên cung hàm trên. Điều này cho 1 sự tương quan tải lực nhai tương đối tốt nhất với các dấu cắn trên các răng tiếp xúc, từ đó có thể sử dụng chúng cho mục đích ghi điểm. Ngoài ra, năm trong số sáu bức ảnh là của góc phần tư phía sau bên phải, xày ra ngẩu nhiên trong quá trình nghiên cứu.

Một hạn chế thứ hai là, không giống như môi trường lâm sàng, không có phần dữ liệu đầu vào nào cho cảm nhân của bệnh nhân về các tiếp xúc mạnh hay yếu. Ngoài ra, không có tiền sử ăn nhai trên mỗi hình ảnh liên quan đến răng đau khi ăn nhai, nhạy cảm nóng hoặc lạnh, lung lay răng, hoặc tụt nướu tiên tiến. Nha sĩ thường sử dụng dữ liệu của bệnh nhân và biểu hiện của răng trên lâm sàng để thu hẹp xem răng nào chịu lực mạnh nhất. Điều này không nhất thiết xuất hiện trên răng có lực nhai mạnh nhất, nhưng có thể giúp nha sĩ trong việc cô lập xem nơi nào chịu tải lực quá mức. Cần lưu ý rằng chưa có nghiên cứu nàođược công bố cho thấy bệnh nhân có thể phát hiện 1 cách đáng tin cậy nơi nào có quá tải lực bằng nhai cảm nhận. Yêu cầu trong thiết kế nghiên cứu là không có dữ liệu đầu vào của bệnh nhân tham gia, các nha sĩ được yêu cầu chỉ dựa vào kỹ năng Giải thích chủ quan của họ trong việc lựa chọn tiếp xúc mạnh và yếu.

Một hạn chế khác là thời gian quy định cho người được hỏi trả lời sáu câu hỏi đã được giới hạn 20 phút. Thời gian này thực sự dài hơn so với trong môi trường lâm sàng. Thông thường, sau khi bệnh nhân cắn trên giấy, nha sĩ thị chẩn các dấu cắn và tiến hành giải thích chủ quan. Quá trình đó có thể chỉ có 30 giây để hoàn thành, sau đó có một hoặc nhiều dấu cắn được lựa chọn để điều trị. Các bác sĩ sau đó sẽ hỏi bệnh nhân tương tự như: Anh/chị cảm thấy như thế nào ? Tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, quá trình này có thể được lặp lại, chỉnh sửa thêm. Vì không có tiến hành điều trị trong quá trình nghiên cứu, những người tham gia có thời gian rộng rải hơn để hoàn thành bài kiểm tra giải thích chủ quan.
Một hạn chế khác là các giấy cắn được sử dụng trong nghiên cứu này có thể không cùng 1 loại với giấy cắn được sử dụng trên lâm sàng của người tham gia. Điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng nhận thức của người tham gia khi đọc các dấu do các đặc điểm ngoại hình không quen thuộc. Accufilm là một chỉ dẫn cắn khớp thường được sử dụng đã được sử dụng trong nghiên cứu các dấu cắn trước đây. Nó thường được sử dụng bởi 1 số báo cáo cho thấy có ít dấu dương giả (các dấu dương giả được thể hiện ở Hình số 5) [9] .

Sự liên quan lâm sàng tiềm năng
Sự liên quan lâm sàng tiềm năng của những phát hiện của nghiên cứu này là việc sử dụng Giải thích chủ quan của nha sĩ dựa trên các dấu giấy cắn có thể sẽ thường xuyên sai sót trong việc xác định tiếp xúc quá tải lực. Những lỗi chẩn đoán này sẽ trực tiếp dẫn đến việc lựa chọn sai lầm các tiếp xúc để mai chỉnh. Lựa chọn các tiếp xúc không chính xác sẽ dẫn đến một số biến chứng :

1. Việc loại bỏ các cấu trúc răng quá mức từ các vùng răng không cần giảm lực nhai, có thể dẫn đến làm yếu cấu trúc răng và làm mỏng men làm dẫ nhạy cảm răng.
2. Mỏng và suy yếu của các vật liệu nha khoa có liên quan tới khớp cắn của hàm giả. Điều này có thể dẫn đến thất bại sớm và rút ngắn tuổi thọ của hàm giả.
3. Khả năng làm mất ổn định sự thoải mái ăn nhai của bệnh nhân, dẫn đến sự xuất hiện các cơn đau khởi phát khi ăn nhai, và/hoặc khởi phát đột ngột mà trước đó không có các triệu chứng rối loạn thái dương hàm.
4. Có khả năng các nha sĩ lâm sàng không xử trí đúng các vùng quá tải nhai thực sự vì các dấu cắn không xuất hiện để các nha sĩ có thể tìm thấy được. Việc không loại bỏ tiếp xúc nhai quá mức sẽ dẫn đến sự tồn tại kéo dài, khu trú của các tiếp xúc cắn khớp quá tải. Điều này có thể dẫn đến sự gia tăng các cấu trúc răng gãy vỡ, mòn nhai, lung răng, cọ mòn, tụt nướu, mất xương quanh răng, và mất xương quanh implant
Do các đặc điểm xuất hiện trên dấu cắn chưa được chứng minh là mô tả chính xác tải lực nhai tương đối trong bất cứ nghiên cứu nào [8-13] tiếp tục ủng hộ việc sử dụng Giải thích chủ quan như là một phương pháp hiệu quả để lựa chọn tiếp xúc răng mạnh nhất để điều trị, sẽ có khả năng dẫn đến sự xuất hiện của nhiều biến chứng điều trị cắn khớp thường gặp trong lâm sàng.

Kết luận
Các kết quả điều tra cho thấy Giải thích chủ quan là một phương pháp kém chính xác trong việc xác định tải lực nhai tương đối trên các tiếp xúc răng. Các điểm số rất thấp ghi được trong nghiên cứu này chỉ ra rằng các nha sĩ không thể phân biệt được tiếp xúc răng mạnh hay yếu chỉ bằng quan sát dấu cắn 1 cách đáng tin cậy. Điểm số thấp của nhóm lớn nha sĩ này cho thấy rằng Giải thích chủ quan nên được thay thế bằng một phương pháp đo lường khách quan, đáng tin cậy và chính xác để xác định tải lực nhai tương đối trên các tiếp xúc răng.

Lời cảm ơn
Tác giả chính là một tư vấn lâm sàng cho Tekscan, Inc.
Tài liệu tham khảo:
1 Dawson PE. Functional occlusion: from TMJ to smile design. Vol. 1. St Louis (MO): Mosby; 2007. p. 347, 610.
2 Glickman I. Clinical periodontics. 5th ed. Philadelphia (PA): Saunders and Co.; 1979. p. 951.
3 McNeil C. Science and practice of occlusion. Carol Stream (IL): Quintessence Publishing; 1997. p. 421.
► 4 Harper KA, Setchell DJ. The use of shimstock to assess occlusal contacts: a laboratory study. Int J Prosthodont. 2002;15(4):347-52.
5 Okeson J. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5th ed. St Louis (MO): Mosby; 2003. p. 416, 418, 605.
6 Kleinberg I. Occlusion practice and assessment. Oxford: Knight Publishing; 1991. p. 128.
7 Smukler H. Equilibration in the natural and restored dentition. Chicago (IL): Quintessence Publishing; 1991. p. 110.
►■8 Schelb E, Kaiser DA, Brukl CE. Thickness and marking characteristics of occlusal registration strips. J Prosthet Dent. 1985;54:122-6.
^9 Halperin GC, Halperin AR, Norling BK. Thickness, strength, and plastic deformation of occlusal registration strips. J Prosthet Dent. 1982;48:575-8.
^ 10 Millstein P, Maya A. An evaluation of occlusal contact marking indicators. A descriptive quantitative method. J Am Dent Assoc. 2001;132:1280-6.
11 Carey JP, Craig M, Kerstein RB, Radke J. Determining a relationship between applied occlusal load and articulating paper mark area. Open Dent J. 2007;1:1-7.
► 12 Saad MN, Weiner G, Ehrenberg D, Weiner S. Effects of load
and indicator type upon occlusal contact markings. J Biomed Mater Res. 2008;85(1):18-23.
► 13 Qadeer S, Kerstein RB, Yung Kim JR, Huh JB, Shin SW.
Relationship between articulation paper mark size and percen¬tage of force measured with computerized occlusal analysis. J Adv Prosthodont. 2012;4:7-12.
14 Maness WL. Force movie. A time and force view of occlusion. Compend Contin Educ Dent. 1989;(10):404-8.
15 Kerstein RB, Chapman R, Klein M. A comparison of ICAGD (Immediate complete Anterior Guidance Development) to ‘mock ICAGD’ for symptom reductions in chronic myofascial pain dysfunction patients. J Craniomandib Pract. 1997;15(1):21-37.
16 Kerstein RB. Time-sequencing and force-mapping with inte-grated electromyography to measure occlusal parameters. In: Daskalaki A, editor. Informatics in oral medicine. Hershey (PA): IGI Global; 2010. p. 88-112.
17 Kerstein RB, Radke J. Masseter and temporalis excursive hyperactivity decreased by measured anterior guidance devel¬opment. J Craniomandib Pract. 2012;30(4):243-54.
18 Kerstein RB, Lowe M, Harty M, Radke J. A Force reproduction analysis of two recording sensors of a computerized occlusal analysis system. J Craniomandib Pract. 2006;24(1):15-24.